La fiscal general de Massachusetts, Andrea Joy Campbell, ha presentado una demanda contra la aseguradora UnitedHealthcare, acusándola de defraudar al programa estatal de Medicaid, MassHealth, en al menos 100 millones de dólares. Esta acción legal, considerada de gran relevancia en el ámbito de la salud pública, se basa en la manipulación fraudulenta del estado de salud de los pacientes inscritos en el programa Senior Care Options (SCO), destinado a personas mayores de 65 años.
La querella fue interpuesta en el Tribunal Superior del condado de Suffolk y sostiene que UnitedHealthcare llevó a cabo una serie de irregularidades en la clasificación de los pacientes. Según la fiscalía, la compañía clasificó incorrectamente a varios afiliados en niveles de atención más graves de lo que realmente requerían, con el objetivo de obtener pagos más altos de MassHealth. Dentro del sistema del SCO, los pacientes son evaluados clínicamente y ubicados en uno de tres niveles de atención, donde aquellos en niveles superiores reciben tarifas de pago considerablemente más elevadas.
La denuncia indica que UnitedHealthcare, a través de sus informes enviados a MassHealth, incluyó a pacientes en los niveles 2 y 3, a pesar de que no contaban con diagnósticos de enfermedades mentales o condiciones de salud graves que justificaran dicha clasificación. Este tipo de manipulación no solo afecta la integridad del sistema de salud, sino que también pone en riesgo la atención adecuada que los pacientes merecen recibir.
Además de clasificar incorrectamente a los pacientes, la fiscalía también señala que la aseguradora informó erróneamente que varios de sus afiliados necesitaban servicios diarios de enfermería especializada. Este tipo de malentendidos y tergiversaciones pueden generar un impacto significativo en la disponibilidad y la calidad de los servicios de salud que se ofrecen a los ciudadanos, desviando recursos que podrían haberse utilizado de manera más efectiva.
Un punto crítico de la demanda es que, durante 2018 y 2019, UnitedHealthcare se dio cuenta a través de revisiones internas que muchos de sus miembros en el Nivel 3 habían sido clasificados erróneamente. Sin embargo, no tomó medidas para corregir esta situación ni notificó a MassHealth sobre los pagos indebidos que había recibido. Este comportamiento pone en evidencia una falta de responsabilidad por parte de la aseguradora y plantea serias preguntas sobre la ética en su gestión empresarial.
La fiscal general Campbell ha calificado estos actos como "fallos intencionados" que forman parte de una estrategia de "crecimiento a cualquier precio". A su juicio, este tipo de acciones no solo perjudican a los pacientes, sino que también representan un abuso de los fondos públicos destinados a la atención de la salud. En su comunicado, enfatizó que esta demanda tiene como objetivo dejar en claro que ninguna empresa está por encima de la ley y que su oficina buscará responsabilizar a aquellas entidades que se aprovechen de los más vulnerables y desvíen el dinero de los contribuyentes.
